Hiperplasia Benigna de Próstata

La hiperplasia benigna de próstata se define como un crecimiento benigno, es decir, no canceroso, de la próstata. Este crecimiento puede producir molestias relacionadas con la micción, como tener que orinar muy frecuentemente, presentar un chorro de orina muy fino, tener que apretar para conseguir que salga la orina o presentar escapes de orina entre otros. Las molestias para orinar son muy frecuentes entre los hombres, sobre todo a partir de los 50 años. Se calcula que aproximadamente un tercio de los hombres de más de 60 años tendrán molestias para orinar que requieran tratamiento.

¿Qué es la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) o crecimiento de próstata?

¿Qué es la HBP y cuándo necesita tratamiento?

Existen distintas causas por las cuales una persona puede presentar síntomas molestos relacionados con la micción. Lo más frecuente en los varones, sin embargo, es que se deban a una obstrucción de la salida de la orina de la vejiga producida por un crecimiento benigno de la próstata. Este crecimiento se llama Hiperplasia Benigna de Próstata o HBP.

Algunas veces puede haber más de una causa implicada en las molestias de un paciente como por ejemplo un estrechamiento de la uretra, una piedra o algún cuerpo extraño en la vía urinaria, alteraciones en el funcionamiento de la vejiga, entre otros. Por esto es muy importante que su médico haga una evaluación completa de las distintas posibles causas de sus síntomas. 

 

La uretra que es el conducto por donde pasa la orina desde la vejiga hacia el exterior. La próstata se ubica debajo de la vejiga y envuelve completamente a la uretra, como si fuera un neumático.

Lo que ocurre en el caso de la HBP es que la próstata disminuye el calibre de la uretra. Cuando se produce un crecimiento de la próstata puede obstruirse parcialmente la luz de la uretra.

La uretra que es el conducto por donde pasa la orina desde la vejiga hacia el exterior. La próstata se ubica debajo de la vejiga y envuelve completamente a la uretra, como si fuera un neumático.

Lo que ocurre en el caso de la HBP es que la próstata disminuye el calibre de la uretra. Cuando se produce un crecimiento de la próstata puede obstruirse parcialmente la luz de la uretra.

Es importante saber que no siempre el tamaño de la próstata se relaciona directamente con el grado de obstrucción.  En algunos casos se puede producir un crecimiento prostático poco importante pero que obstruye mucho la uretra y produce molestias para orina muy importantes. En estos caso, a pesar de que la próstata es pequeña, se necesita tratamiento.

También puede pasar lo contrario.  Hay personas que en una ecografía les detectan que tienen una próstata muy grande, pero que no tienen molestias para orinar. En estos casos, por muy grande que sea la próstata, si no hay ningún síntomas, no es necesario realizar tratamiento.

¿Qué síntomas puede presentar la HBP?

¿Qué es la HBP y cuándo necesita tratamiento?

De cara a entender las causas y definir mejor los tratamientos, los síntomas de los pacientes con HBP se suelen clasificar en dos grupos:

  1. Síntomas de vaciado: Son los que se perciben durante la micción y los principales son: 
  • presentar un chorro débil o fino
  • presentar retraso o dificultar para empezar la micción 
  • presentar un chorro con interrupciones o entrecortado 
  • tener que apretar o hacer fuerza para conseguir que salga la orina 

Como norma general, estos síntomas se relacionan más directamente con una obstrucción en la salida de la orina desde la vejiga.

  1. Síntomas de llenado: Son los que se perciben durante el tiempo en que se está llenando la vejiga, es decir, entre micción y micción. Los principales son: 
    • Aumento de frecuencia miccional diurna o la necesidad de orinar más veces durante el día.
    • Nocturia o la necesidad de despertarse por la noche para orinar. 
    • Urgencia o la aparición de necesidad de orina rápida e intensa que cuesta aguantar. 
    • Incontinencia, escapes involuntarios de orina. 

Como norma general, estos síntomas son debidos a un funcionamiento incorrecto de la vejiga, que podría darse por un problema directamente en la vejiga o por una mala adaptación de la vejiga a la obstrucción de la salida de la orina producida por la próstata durante mucho tiempo.

¿Cómo se diagnostica la HBP?

Lo primero que hay que hacer es averiguar datos importantes del paciente como enfermedades, medicamentos que tome habitualmente, estilo de vida y factores emocionales y psicológicos que puedan afectar como orina una persona. 

Hay distintos exámenes que ayudarán a aclarar el origen de los problemas del paciente.

  • Un análisis de orina ayudará a descartar problemas médicos como infección de orina, sangre en la orina o diabetes mellitus.
  • Para valorar el volumen de la próstata puede realizarse un tanto un tacto rectal o una prueba de imagen, siendo la más frecuentemente utilizada la ecografía. Conocer el tamaño prostático es importante para seleccionar el tratamiento adecuado, tanto médico como quirúrgico, como veremos en los siguientes videos. 
  • Un análisis de sangre es de utilidad para valorar en antígeno prostático específico o PSA, el cual nos ayuda a evaluar el riesgo de cáncer de próstata así como el riesgo de crecimiento prostático.  También permite valorar que los riñones estén funcionando correctamente, a través del nivel de creatinina. Esto es importante ya que los pacientes con HBP tienen un mayor riesgo de presentar problemas del funcionamiento de los riñones.
  • Una prueba que aporta información muy útil es la flujometría. Esta prueba consiste en valorar la velocidad del flujo de la orina entre otros parámetros.  Consiste en orinar en un aparato que realiza la medición.

Estas son las pruebas más utilizadas en la evaluación inicial de un paciente con clínica compatible con HBP. No son todas las pruebas que existen y es muy importante saber que ninguna de estas pruebas puede por si sola realizar el diagnóstico de HBP. Las pruebas deben ser evaluadas en conjunto y sobre todo considerando la clínica y las características de cada paciente.  

Tratamiento conservador y farmacológico de la HBP

Tratamiento conservador

Muchas personas con HBP no tienen unas molestias que justifiquen realizar un tratamiento con pastillas. Su médico debe descartar posibles complicaciones de la HBP como el riesgo de quedarse sin poder orinar de forma repentina (llamado retención aguda de orina), o el riesgo de presentar problemas de funcionamiento  de los riñones, piedras en la vejiga o infecciones de orina, entre otras. 

La mayoría de hombres con HBP que no han presentados complicaciones y que tienen síntomas leves, no necesitará tratamiento en los años siguientes. En estos casos sería recomendable iniciar simplemente un seguimiento o bien considerar ciertos cambios de estilo de vida como:

  • Reducir la cantidad de líquidos que se ingieren a ciertas horas, por ejemplo, antes de dormir o antes de realizar un viaje largo.
  • Evitar o moderar la ingesta de alcohol o cafeína, ya que tienen un efecto diurético e irritante y pueden aumentar cantidad de orina que se produce y la frecuencia con la que se orina.
  • Revisar la medicación de base para mejorar el tipo de medicamentos y el momento del día en que se toman (por ejemplo, el tratamiento con diuréticos empeorará los síntomas miccionales). 
  • Tratar el estreñimiento, ya que puede empeorar los síntomas urinarios.

Aplicar estas recomendaciones, solas o sumadas a tratamiento con pastillas, ha demostrado que ayuda a mejorar los síntomas y también ayuda a prevenir el avance de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico

En caso que los síntomas o el riesgo de complicaciones no puedan ser controlados con cambios en el estilo de vida, se debe iniciar un tratamiento farmacológico, es decir, pastillas. Los distintos tratamiento se diferenciarán por el tipo de síntomas a tratar y el origen de estos, así como por el tamaño de la próstata y las características y preferencias de cada paciente.

1. Alfabloqueantes (o bloqueantes alfaadrenérgicos)

  • Los principales son: Alfuzosina, Doxazosina, Terazonsina, Tamsulosina, Silodosina.
  • Su función es relajar los músculos de la próstata y permiten que la orina fluya con mayor facilidad a través de ella 
  • No reducen el tamaño de la próstata 
  • Son más efectivos en próstatas pequeñas (<40 cc) 
  • En estudios a largo plazo, no reducen el riesgo de presentar una retención aguda de orina (quedarse sin poder orinar de forma súbita) ni de necesitar cirugía 
  • No se han observado diferencias en efectividad entre los distintos tipos de alfabloqueantes, por lo que no se recomienda cambiar de un tipo a otro si el primero no ha sido efectivo.
  • Efectos adversos:  
    • los más frecuentes son mareos, hipotensión ortostática (mareo al levantarse) y cansancio. 
    • Normalmente no afectan la función sexual (erecciones, apetito sexual), pero sí que producen una alteración en la eyaculación que consiste en que no haya salida de semen al eyacular. El semen suele ir hacia la vejiga y luego salir con la orina. Esto es conocido como eyaculación retrógrada. 

2. Inhibidores de la 5alfa-reductasa (5ARI)

  • Existen 2 tipos de 5ARI: la finasterida y dutasterida. 
  • Ejercen su efecto reduciendo el tamaño de la próstata 
  • Reduce el nivel de antígeno prostático específico (PSA) en sangre aproximadamente en un 50% tras un tratamiento de  6 meses. Hay que tenerlo en cuenta para el seguimiento del PSA del riesgo de cáncer de próstata y multiplicarlo por 2.
  • Ejerce su efecto muy progresivamente. Los efectos máximos sobre la forma de orinar se observan al cabo de 6 meses de tratamiento.
  • Son más efectivos en próstatas de más de 40 gr.  
  • Los 5ARI sí reducen el riesgo de presentar retención aguda de orina y reducen la necesidad de cirugía prostática a largo plazo.
  • Efectos adversos: 
    • Los más frecuentes son: disminución del apetito sexual (libido), disfunción eréctil y, en menor medida, alteraciones de la eyaculación. 
    • En algunos pocos casos también puede presentarse inflamación de los pechos (ginecomastia).

3. Antimuscarínicos (Anticolinégicos) y Beta-3 agonistas

  • Son medicamentos dirigidos a los llamados síntomas de llenado vesical, que explicamos en el artículo anterior.
  • Actúan controlando la contracción de la vejiga, no actúan sobre la próstata.
  • Los efectos secundarios más frecuentes de los antimuscarínicos son la sequedad de boca, el estreñimiento y la dificultad para orinar. 
  • Los Beta3-agonistas producen menos sequedad de boca y estreñimiento comparado con  pacientes tratados con Antagonistas de receptores muscarínicos, pero están contraindicado en pacientes con HTA severa mal controlada.

4. Inhibidores de la fosfodiesterada 5 (IPDE5)

  • El más famoso de esta familia es el viagra, pero el único aceptado, de momento, para el tratamiento de síntomas de tramo urinario inferior secundario a HBP es el tadalafilo 5 mg al día.
  • Mejoran los síntomas urinarios y la función eréctil. 
  • Una buena opción en pacientes con HBP y DE, pero son más caros y no suelen están cubiertos por la seguridad social.
  • Efectos secundarios: 
    • Los principales son enrojecimiento facial, dolor de cabeza y molestias gástricas.
    • Están contraindicados en pacientes con problemas cardiacos severos, entre otros.

5. Fitoterápia – Extractos de plantas

  • La fitoterápia o medicamentos herbales incluyen raíces, semillas, polen, corteza o frutas.
  • El mecanismo de acción en el paciente (in vivo) de este tipo de preparados no está del todo claro.
  • Los extractos de la misma planta producidos por diferentes compañías e incluso diferentes lotes de la misma compañía pueden contener diferentes concentraciones del principio activo. Por lo que el efecto del tratamiento puede ser difícil de predecir (19).

Solo la Serenoa repens extraída con hexano ha sido recomendada para uso bien establecido por la Agencia Europea de Medicamentos.

6. Tratamiento combinado

Dependiendo de los síntomas que presente el paciente o de la respuesta a un tratamiento inicial, puede ofrecerse una combinación de medicamentos. Las combinaciones más estudiadas y más frecuentemente utilizadas son:

  • Combinación de alfabloqueante y 5ARI: ha demostrado ser superior a la cada uno de estos medicamentos de forma individual, siempre que esté indicado.
  • Combinación de aflabloqueante y anticolinérgico:  ha demostrado ser efectiva y segura en el tratamiento de pacientes con síntomas de llenado y de vaciado vesical, es decir, que presentan tanto una obstrucción a la salida de la orina causada por la próstata como un exceso de actividad de la vejiga.

Existen otras combinaciones de fármacos no disponen de tanta evidencia científica y su uso queda a discreción de cada urólogo y de las preferencias del paciente.

7. ¿Qué pasa cuando el tratamiento médico fracasa?

Si el tratamiento médico no es efectivo desde el inicio, si pierde efectividad con el tiempo, o si los efectos secundarios no son bien tolerados por el paciente, se debe valorar el tratamiento quirúrgico, del cual hablaremos en el siguiente artículo.

Si tiene alguna duda sobre el tratamiento que está siguiendo coméntelo con su médico y NUNCA realice cambios de médicación por iniciativa propia.

Tratamiento Quirúrgico para HBP

Las cirugías para HBP, con excepción de los tratamientos mínimamente invasivos y la incisión prostática transuretral, tienen como objetivo retirar el adenoma prostático y dejar la cápsula prostática intacta. Para entender mejor este concepto podemos imaginar que la próstata es una naranja, la cirugía de HBP consiste en quitar la pulpa de la naranja manteniendo la cascara lo más indemne que se pueda. 

Esto permite mejorar el calibre del conducto por donde sale la orina de la vejiga (la uretra prostática) sin dañar estructuras importantes que se encuentran alrededor de la cápsula de la próstata como los nervios que permiten tener erecciones o los músculos que impiden que se escape la orina. 

Las diferentes técnicas quirúrgicas se diferencian en el método a emplear para conseguir este objetivo

Cirugía endoscópica

La cirugía endoscópica es aquella que se realiza a través de orificios naturales o a través de una pequeña incisión. En urología y en el caso de la cirugía prostática, este término se utiliza para referirse a operar a través de la uretra con instrumentos especialmente diseñados para esto. Las técnicas de cirugía endoscópica prostática más frecuentes son:

  • Resección transuretral de la próstata: Consiste en resecar o cortar pequeños fragmentos de próstata desde la uretra prostática hasta la cápsula prostática. Los cortes se hacen con un asa con electricidad que también sirve para coagular y controlar el sangrado. 
  • Las principales complicaciones inmediatas son el sangrado (que puede necesitar realizar una transfusión de sangre), no poder orinar después de la cirugía (hacer una retención aguda de orina) o presentar una infección de orina; aunque estas complicaciones se suelen presentarse en menos del 5% de casos. 
  • Las posible complicaciones a largo plazo incluyen estrechamiento de la uretra que puede dificultar la micción e incontinencia urinaria, pero tienen una frecuencia de alrededor de 3% de casos.
  • Las guías de práctica clínica suelen recomendar realizar este tipo de cirugía cuando la próstata tiene un tamaño de entre 30 y 80 cc, aunque esto podría modificarse dependiendo de la experiencia del cirujano.
  • Incisión prostática transuretral: Consiste en hacer una incisión en el cuello de la vejiga y próstata. En esta técnica NO se retira tejido prostático. Está indicada sobre todo el próstatas de menos de 30 ml y que no tengan lóbulo medio. 
  • Vaporización Prostática: Consiste en vaporizar el tejido prostático. Puede realizarse tanto con electricidad como con un láser. Al comparar esta técnica con la RTUp se ha observado que la vaporización prostática presenta menor sangrado durante la cirugía y menor tiempo de hospitalización. Por otro lado, se ha observado que la vaporización prostática tiene un mayor tiempo de cirugía y tiene mayor riesgo de necesitar una nueva cirugía en el futuro. La vaporización prostática podría ser útil en  casos en los que haya un elevado riesgo de sangrado ya que produce una mejor coagulación que la RTUp. Está indicada para próstatas de <80 ml. 
  • Enucleación Endoscópica Prostática: Consiste en separar la cápsula prostática del adenoma prostático, es decir, separar la pulpa de la naranja de la cáscara de la naranja, en 1 o 2 trozos completos, para después dejarlas dentro de la vejiga y extraerlas con un aparato llamado morcelador que succiona y corta el tejido prostático. Es en esta técnica donde más se utilizan los láseres. Los láseres son usados para crear esta separación entre adenoma y cápsula prostático. El láser más utilizado para enucleación y sobre el cual se dispone de más evidencia, es el láser de Holmium. 

La enucleación endoscópica con láser presenta alguna ventajas sobre la RTUp. Se ha observado menos sangrado durante la cirugía, menor tiempo llevando una sonda después de la cirugía y menor tiempo de hospitalización. También permite operar próstatas de más de 80 ml. No se han observado diferencias importantes en las complicaciones a largo plazo comparadas con RTUp como por ejemplo estenosis uretrales o incontinencia urinaria. 

Al comprar los resultados de la enucleación endoscópica con la cirugía abierta (que veremos más adelante) se observa que son similares en cuanto a resultados, siendo la cirugía endoscópica menos agresiva y por tanto con una recuperación más rápida y menos sangrado. El principal inconveniente de la enucleación endoscópica es que es una técnica compleja y difícil de aprender.

Cirugía Abierta Laparoscópica

  • Prostatectomía Simple Abierta o Adenomectomía: Es el tipo de cirugía más antiguo y el más agresivo, ya que presenta más sangrado, una herida más grande y más tiempo de hospitalización. Sin embargo es un método efectivo y con muy buenos resultados a largo plazo [10,11]. Consiste en hacer una incisión en la parte baja del abdomen para acceder a la próstata, luego, a través de una incisión en la vejiga o en la cápsula de la próstata, se extrae el adenoma prostático. Es el tratamiento de elección para próstatas de > 80 ml si no se cuenta con el equipo o la experiencia para realizar una enucleación endoscópica.
  • Prostatectomía Simple Laparoscópica o Robótica: Son técnicas relativamente nuevas. Los estudios disponibles muestran resultado funcionales similares a la prostatectomía abierta, con la ventaja de presentar menos sangrado y menos tiempo en el hospital y menos tiempo llevando sonda vesical. 

Procedimientos mínimamente invasivos

Las  técnicas mínimamente invasivas son tratamientos que permiten mejorar el flujo de la orina con intervenciones más cortas y normalmente menos agresivas que la cirugía convencional. Presentan las ventajas de preservar la eyaculación en la mayoría de casos.  Por contraparte, al retirar menos tejido prostático las técnicas mínimamente invasivas posiblemente tengan una efecto menos duradero en el tiempo. Las más utilizadas en nuestro medio y de las que se dispone de más evidencia científica son:

  • Rezüm:  Consiste en la inyección de vapor de agua en la próstata. La energía liberada por el vapor de agua produce una reducción del tamaño de la próstata. Presenta la ventaja de que puede realizarse con anestesia local, fuera de quirófano y el paciente se va el mismo día a casa. Presenta el inconveniente que tras el procedimiento, es necesario llevar una sonda vesical durante 3 a 5 días.   
  • Lift uretral prostático: Consiste en aplicar un implante permanente de sutura que comprime los lóbulos laterales prostáticos. Los resultados funcionales son peores que los de la RTUp y es más frecuente que el paciente requiera una nueva cirugía al cabo de 5 años, pero no afecta la eyaculación y la recuperación después del procedimiento es más rápida.
  • iTIND: Consiste el colocar un dispositivo que se expande dentro de la uretra prostática y el cuello de la vejiga y realizar presión sobre estas zonas durante 5 días, al cabo de los cuales se retira. Parecería que es efectivo, pero estamos pendientes de estudios más robustos para evaluar su efectividad.
  • Aquablation: Consiste en aplicar un chorro de suero a alta velocidad que consigue destruir tejido de la próstata. Presenta la ventaja de reducir el tiempo de cirugía y de presentar una mayor conservación de la eyaculación que la RTUp. Sin embargo requiere anestesia general y presenta algunos problemas para controlar el sangrado, con una necesidad de transfusión mayor que la RTUp en los estudios disponibles. 

Siempre que hablamos de técnicas quirúrgicas debemos recordar la importancia de la experiencia de un equipo quirúrgico o de un cirujano en un técnica en particular. La subespecialización de la medicina y el desarrollo de distintas tecnologías hace que cada vez más, lo cirujanos se subespecialicen en una técnica grupo de técnicas quirúrgicas y dediquen su actividad médico sobre todo a este subtipo de cirugías.